上鴻旅行社股份有限公司    旅遊產品信用卡訂購單

 

商店代號:008-84962775-1001     簽帳日期:     

1.本人同意授權上鴻旅行社並以下列信用卡支付貴公司款項

 

信用卡卡號:______-_______-______-_________

VISA             MASTER

 

信用卡上之英文名:__________________________

 

信用卡之有效日期:西元______________

 

信用卡銀行名稱:______________________________

連絡電話:(H) _____________ (O)________________

 

持卡人簽名:______________(與信用卡背面之簽名相同)

 

2.同意以信用卡支付水頭五號民宿住宿費用:

住宿日期

請保留房間型態 / 

訂金/全額()

 

 

 

 

 

 

 

 

合計:新台幣                           元整

 

3.授權號碼:_______________(特約商店填寫,旅客免填)

 

開立代收轉付收據

收據抬頭:_________________________________

收據地址:_________________________________

統一編號:_________________________________

§ 請填妥傳真或寄回下列地址 §

協辦單位:上鴻旅行社  電話:04-22415599    傳真:04-22452420

地址:台中市北屯區(406)安順東1083

聯絡人:  張嘉玲